上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面外科卢晓峰回复:正常人可能在劳累、感冒或酒后出现打鼾,偶尔、均匀、轻微和连续的鼾声可不必过分担心,但睡眠时会憋气惊醒那说明睡眠呼吸障碍已经不轻了,必须高度重视。首先要做的是去医院睡眠中心预约做多导睡眠监测、上气道评估检查等,以明确睡眠呼吸障碍的程度、性质和上气道阻塞的部位,为治疗提供依据。目前治疗分非手术和手术两大类,非手术的方法有:睡眠体位调整、口腔矫治器治疗、正压通气治疗等;手术有上气道软组织减容手术、颅颌框架重构手术、外科(胃肠改道)减肥手术。只要方法把握好,都有良好的治疗效果。
睡眠时打呼噜是件司空见惯的事,许多文学题材中常用呼噜来描写一个人睡的香甜,事情真的如此吗?现代医学知识告诉我们:睡眠时打呼噜是上呼吸道狭窄,呼吸不畅的一个信号,严重者常伴睡眠呼吸暂停,常持以往对健康会造成严重的影响,甚至危及生命。这是危言耸听?否,睡眠时打呼噜确是一种病症。 近30年来,睡眠呼吸暂停综合征逐渐受到国内外医学界的高度重视,所谓睡眠呼吸暂停综合征是指在睡眠时出现呼吸暂停平均每小时超过5次以上。此病的常见表现为睡眠时严重打鼾、呼吸暂停、晨起头疼和白天嗜睡,严重者在开车、读报或如厕时都会打瞌睡。病员可出现性格改变、判断行为能力下降和阳萎等。根据国内外医学研究报道,睡眠呼吸暂停综合征患病率约在2-10%左右,男性肥胖者和有颅面畸形者多发,发病率随年龄增长而增高。 睡眠呼吸暂停综合征是一种常见且具有潜在致死性疾病;睡眠时反复呼吸暂停引起的低氧、高碳酸血症是患者病理生理改变的基础,严重者可导致体液、神经调节功能失衡,儿茶酚胺、肾素--血管紧张素等分泌增加,微血管收缩,内分泌功能紊乱及血液动力学改变,导致多系统器官功能损害,长持以往后果不良。其严重影响患者身心健康,可导致或加重呼吸衰竭,同时是脑血管意外、心肌梗塞、高血压病等的危险因素。睡眠呼吸暂停可引起心、脑、肺、肾等重要脏器继发病变,猝死率明显高于其他人群,需及时预防和尽早治疗。有研究提示:在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(简称OSAS)患者中,5年病死率在11%-13%; 另有研究报告246例未治疗的OSAS患者随访8年,发现呼吸暂停指数>20者死亡率为10.8%, AI<20者死亡率为2.1%。适时、合理的诊断和治疗是提高患者生存质量、预防各种并发症的有力措施。 造成睡眠呼吸暂停的原因是睡眠时上呼吸道萎陷、阻塞,发生的机理较复杂,呼吸中枢调节功能、睡眠时上呼吸道肌群张力和周围的舌、软腭以及颌骨等形态和位置均起作用。睡眠呼吸暂停可分为三型:阻塞性、中枢性和混合性,其中以阻塞性最为常见。 阻塞性睡眠呼吸暂停常见于肥胖人群,肥胖造成上呼吸道周围脂肪沉积,使上呼吸道狭窄,睡眠时上呼吸道肌张力下降,从而易发生呼吸阻塞;阻塞性睡眠呼吸暂停患者多有颅面软硬组织形态异常,诸如鼻中隔偏曲、鼻息肉、软腭肥大、巨舌、扁桃体肿大、口咽区肿瘤、外伤或肿瘤手术后颌骨缺损等。一切可致上呼吸道狭窄的疾患均可能造成阻塞性睡眠呼吸暂停,上下颌骨是颜面和上呼吸道主要支撑骨架,它的形态和位置决定着骨性上呼吸道空间形态,其发育不足、缺损畸形直接影响着上呼吸道,而软腭和舌是上呼吸道中主要器官,它们的形态和位置也起致关重要作用。 诊断的目的是明确患者睡眠呼吸障碍类型、程度、睡眠质量和上呼吸道狭窄发生的部位、程度和原因等情况,为治疗设计提供可靠的依据。治疗前医生必须明确患者睡眠呼吸障碍的类型、严重程度和上呼吸道狭窄或阻塞部位、原因及程度。不同类型和程度的睡眠呼吸障碍需要不同的治疗方法;不同原因、部位和不同程度的上呼吸道狭窄或阻塞需要不同的方法解决。多导睡眠图(PSG)、头颅定位侧位X线片和鼻咽纤维内窥镜等是分析、诊断睡眠呼吸暂停综合征的主要手段。 多导睡眠图来自于对患者的夜间睡眠持续监测,它反应患者有无睡眠呼吸暂停、睡眠呼吸暂停的性质和程度、睡眠质量以及患者睡眠是否缺氧、心律和血压变化等。多导睡眠图是目前国际上通行的诊断睡眠呼吸障碍疾患方法。 上呼吸道形态学分析主要借助于头颅定位侧位X线片、鼻咽纤维内窥镜及CT等的检查,通过形态学的检查和分析能明确上呼吸道狭窄和阻塞部位,以及是否伴发颅面软硬组织畸形,为治疗提供依据。 头影测量分析是一种简便、可靠和经济的诊断方法,它不但能提供患者上呼吸道及周围组织的实际情况,同时能明确患者颅面畸形部位、程度。头影测量分析目前一般多通过计算机辅助的诊断系统进行,具有较高的效率和可靠性。只要患者拍摄一张头颅定位侧位片就能通过计算机系统分析获得临床所需的数据。且借助计算机辅助的手术模拟、预测系统,可在手术前在计算机上做手术,以获得最佳的手术方案、数据和手术后逼真的头面部外形照片。 鼻咽纤维内窥镜检查的目的是明确患者的鼻腔直到患者的下咽腔上呼吸道的情况,是一种直观、简便、经济和痛苦小的检查方法。通过一种称为Muller的检查方法可以预测患者睡眠时上呼吸道发生狭窄甚至阻塞的部位。 鼾症和睡眠呼吸暂停综合征的治疗方法可分为手术和非手术两大类;治疗方法根据疾病的分型、上呼吸道狭窄或阻塞部位、程度和原因不同而相异。 目前国际公认有效的非手术的治疗主要有上呼吸道正压通气治疗(CPAP、Bi-CPAP、Auto-CPAP)、口腔功能矫治器治疗(牙托)和减肥治疗。 上呼吸道正压通气治疗是在患者睡眠时带用一通气设备,以正压支撑上呼吸道,防止上呼吸道塌陷,保持呼吸通畅,纠正睡眠缺氧状态,提高睡眠质量。如能长期坚持带用,可以获得肯定的治疗效果,它不但能消除患者恼人的鼾声,同时可保证患者睡眠时不缺氧,从而保证患者有良好的睡眠质量和阻断由于睡眠缺氧而导致的全身性疾病如:高血压、心脏和肾脏以及脑缺氧损害疾病的发展,使患者保持较高的生活质量;各型家用呼吸机都为便携式,体积小,重量轻给经常出差的患者带来方便。 它适用于各型绝大多数患者的治疗,一般用于不能手术或不愿接受手术治疗的患者和不宜手术治疗的老年患者。它的优点是:效果好、痛苦小、安全,缺点为:必须坚持每晚带用,且需终身使用,患者常感到麻烦。且目前正压通气机(俗称呼吸机)价格不菲,一般单价为4千余到3万余元。 正压通气机分三种类型:单水平、双水平和全自动。所谓单水平(CPAP)即该类型在治疗时只能提供由医生设定的一种压力,不管患者在呼气还是在吸气阶段它提供的压力水平始终如一,如果患者所需打开上呼吸道的压力较高,那么患者在呼气时常感到比较费力,会有“闷”的感觉。所以它一般用于所需压力较低的患者。 双水平正压通气机(Bi-CPAP)能在患者呼气和吸气阶段提供两种不同水平的压力,如此需要较高压力的患者在呼气时就比较舒服。同时它比全自动的正压通气机有更灵敏的反应,较能与患者的呼吸同步。它的价格比CPAP为贵,时价约在8千至2万余元人民币。 全自动正压通气机(Auto-CPAP)的优点在于能自动提供患者所需的压力,但它的同步性需进一步改善,一些患者带用时会有呼吸频率与机器的不协调的感觉,总觉得通气机的慢半拍、一拍,跟不上患者的呼吸。同时全自动正压通气机的体积一般较大,携带不是很方便。其价格在2-3万元人民币左右。 正压通气治疗是一种安全、有效和痛苦小的治疗方法,最常见的副作用为:鼻塞、上呼吸道干燥、鼻痛和喉咙痛、鼻血等。患者对此治疗的顺应性对治疗效果起关键作用,调查显示:一半多的患者不能长期坚持带用。正压通气治疗时加温湿化泵入患者上呼吸道的气体可大大减轻患者治疗副作用。对于有肺大泡性疾病患者,该治疗慎用,其可造成患者气胸。 减肥治疗是肥胖伴睡眠呼吸障碍的重要一环,也是防止术后复发的重要手段。根据报道我国已成为肥胖大国,根据资料上海成年人的肥胖患病率在30%以上,肥胖是睡眠呼吸障碍最常见原因。减肥难,控制反弹更不易,肥胖和相关疾患是新世纪人类所面临的严峻挑战。减肥主要通过控制摄入、吸收和增加消耗而达到治疗目的。控制饮食、运动、药物为其常见手段,对于严重的肥胖患者甚至可施行手术治疗。 口腔功能矫治器则是通过防止舌后坠或前移下颌骨的手段防止上呼吸道阻塞和塌陷,其对轻、中度上呼吸道狭窄的患者效果较好。它的优点在于:有效、小巧方便、经济(费用为600-800元);缺点:有一定的不适感,不能用于张口呼吸、有颞颌关节疾病、鼻塞和缺牙或牙不稳固的患者,带用矫治器不适感是患者放弃治疗的主要原因。 手术是治疗阻塞性和有明显外周软硬组织畸形的混合性患者的一种积极治疗方法,主要的目标是扩大口咽腔,减除上呼吸道阻塞。方法有软腭和舌成形术、舌骨悬吊术、颌骨前移术、牵引成骨术和射频温控减容治疗等。 手术治疗适用于有多余软组织畸形(如扁桃体肥大、肥胖患者软腭、舌肥大等)和硬组织畸形(如小小下颌畸形等)导致上呼吸道狭窄、或阻塞的患者。对于中枢性或以中枢性原因为主混合性睡眠呼吸障碍以及上呼吸道神经-肌功能障碍导致的阻塞性睡眠呼吸障碍患者,手术治疗效果差。 手术治疗的优点在于:效果好、干脆,睡眠呼吸障碍与颅面部畸形同时都能获得解除。缺点在于:有一定的风险,在短期内有一定程度的痛苦和可能有并发症。对于肥胖患者必须结合减肥治疗,手术后的体重增加是复发的主要原因之一。 上呼吸道及周围组织形态、睡眠时上呼吸道阻塞部位和程度是选择手术方法的主要依据。正确的上呼吸道形态分析和术式选择是治疗成功的关键,手术选择得当,可达到理想的治疗效果。 悬雍垂腭咽成形术(UPPP,俗称小舌头切除术)切除患者过长、肥厚的软腭和肥大的扁桃体,改善口咽区狭窄。其只能用于鼾症患者和由于软腭水平软组织过多造成的睡眠呼吸障碍患者。不加选择的对患者施行UPPP术,其成功率仅为40%左右,远期效果更差。手术指征把握不当是其失败的主要原因。主要并发症为:出血、感染和术后腭咽闭合功能障碍(如进食时食物呛入鼻腔、鼻音过重),国内外均有因为术后呼吸道管理不当而致死的事件发生。定量切除和严格把握手术指征是提高治疗成功率和降低并发症的关键措施。目前国内存在滥用该手术的现象。 舌成形术用于由于患者舌肥大而造成的上呼吸道狭窄或阻塞患者,由于该手术必须配合气管切开术,可能造成术后舌活动、感觉障碍和肺部感染以及造成颈部疤痕而不被医患所接受。目前少用,多用于由于肿瘤而至舌肥大病例,如舌血管瘤。肥胖造成的舌肥大治疗目前被射频温控减容治疗所代替。 舌骨悬吊术通过切断舌骨下肌群和前上悬吊舌骨而达到前移舌根、扩大下咽腔解除患者舌后和下咽狭窄或阻塞,适用于轻、中度舌后和下咽狭窄或阻塞病例。术后创口感染、出血、悬吊筋膜排异、筋膜松弛复发和下颌中线骨折为其主要并发症。 颌骨前移术主要应用于颌骨后缩畸形和小颌畸形伴发睡眠呼吸障碍病例,前移颌骨达到增加固有口咽腔容积解除上呼吸道狭窄或阻塞和矫正颅面部畸形目的。也作为治疗肥胖伴严重阻塞性睡眠呼吸障碍的最终治疗手段。双颌前移术有效率达98%以上,但该手术创伤大,技术要求高,仅于个别大医院开展。 牵引成骨术于90年代中期应用于颅面畸形的矫治,其原理为通过截开发育不良或过小畸形的颌骨,并每日牵拉截开的骨骼,使新骨不断在截骨区形成而达到延长颌骨纠正患者上呼吸道口径过小畸形和颅面部畸形的目的。优点在于:手术创伤小、能达到传统手术达不到的大幅度成骨前移颌骨的治疗效果,同时可避免由于骨移植造成的供骨区形态和功能异常和手术创伤过大造成青少年儿童患者颌骨发育障碍。该手术特别适用于青少年儿童颅颌畸形伴睡眠呼吸障碍患者。目前该治疗只在国内少数单位开展。 射频/低温等离子消融治疗于90年代末开始用于治疗阻塞性睡眠呼吸障碍,其通过射频针头向肥大的软组织发射射频能量,使与之接触的软组织变性、坏死、吸收和疤痕化而达到上呼吸道周围软组织减容、萎缩增大上呼吸道口径目的。该治疗创伤小(痛苦小)、并发症少,对于轻度患者治疗效果好,患者一般不需住院治疗。能解除鼻甲肥大、鼻息肉、扁桃体肿大、软腭和舌肥大造成的上呼吸道狭窄、阻塞,且能多次反复进行治疗。缺陷在于:每次治疗后4-6周才出现效果、需多次治疗、射频头为一次性其费用贵(2-3千/把)。
4-7岁为儿童腺样体/扁桃体增生期,7-9岁开始一般会逐渐萎缩,无严重肥大者一般不需特殊处理,但部份少年儿童的腺样体/扁桃体增生严重或不能萎缩,导致上呼吸道阻塞,引起睡眠呼吸障碍、上呼吸道反复感染、张口呼吸等,对于这些患者,就必需医疗介入,阻断不良的后果发生。 睡眠呼吸障碍因为睡眠缺氧不但会导致患儿生长发育迟缓、智力发育障碍,也会导致重要脏器疾病,发育差、多动、注意力难以集中、记忆力差、学习成绩差,是患儿的常见表现。 上呼吸道反复感染是造成肾病/肾炎或风湿性心脏病/心肌炎等的祸端,也是导致中耳炎常见原因,必需重视。 颅颌面骨骼、牙列和面部形态的发育与形成,其中与正常的鼻呼吸明显相关。张口呼吸会导致“腺样体面容”,造成颅颌面和牙列畸形。早发现有助于治疗和阻断畸形的造成。 对于有上述表现者,一般需要考虑早期手术治疗,即切除占位、通畅上呼吸道恢复正常的鼻呼吸;若发现晚了,已出现一些颅面和口腔牙颌畸形,则需口腔正畸和外科跟进,以非手术为主的方式阻断畸形继续发展和矫正畸形;若一直没能及时处理已造成颅颌面明显的畸形,只有通过正颌外科和口腔正畸联合的手段予以纠正了。 因此为了让孩子健康、聪明、漂亮帅气、自信和拥有一口整齐的牙齿,请家长们及时关注孩子的睡眠健康问题。如何判断您的孩子有睡眠呼吸障碍?★ 您的孩子在睡眠时有严重的打鼾吗?★ 是否有打鼾-中断-打鼾的情况?★ 是否存在张口呼吸的情况?★ 是否喜欢挨着电视看或总调高声音(听力障碍表现)?★ 是否有牙齿拥挤、排列不整齐、凸唇或上下颌畸形的表现?★ 孩子是否多动、注意力难以集中或学习差的表现?★ 孩子发育是否迟缓(比同龄者矮)或反应差(迟钝)?有上述情况,需尽早就诊。腺样体/扁桃体肥大有哪些危害? ★ 伴发睡眠呼吸障碍,导致:影响身体发育、智力发育;出现心、肺、脑、肾等重要器 官疾病;多动、行为/认知障碍、学习差,无自信★ 中耳炎、听力下降★ 张口呼吸、造成继发的颅面和牙颌畸形★ 反复上呼吸道感染导致风湿性心脏病/心肌炎、肾病/肾炎等重度肥大的腺样体或扁桃体是危害身体健康的祸端,切除有利于健康。哪些患儿需要切除腺样体/扁桃体?★ 上呼吸道反复感染者★ 致睡眠呼吸障碍者★ 致张口呼吸者★ 致颅面和牙颌发育畸形者★ 致风湿性心脏病或心肌炎、肾病/肾炎者需要哪些治疗序列?★ 第一步:切除肿大的扁桃体/腺样体。★ 第二步:闭嘴鼻呼吸训练,恢复鼻呼吸模式★ 第三步:有颅面或牙颌畸形出现少年儿童非手术的口腔正畸为主的方法进行畸形矫正。★ 第四步:近成年或已成年患者,采用正颌外科联合口腔正畸的方法矫正。
睡眠呼吸障碍疾病(sleep-related breathing disorders, SRBD)是一类常见、多发疾病,其发病率在成人中为2-4%,65岁以上人群发病率高达20-40%,而在儿童中,这一数字为6-10%。打鼾是SRBD的典型症状,既往公众认为打鼾是睡眠质量良好的表现,其实不然,打鼾是睡眠过程中呼吸削弱的征兆,大声的、断断续续的间歇性打鼾更是睡眠呼吸暂停侵袭的征兆,应该得到人们更多的认识和重视。SRDB不仅可以导致患者夜间睡眠打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡、低氧血症,从而造成工作效率下降、生活质量降低,而且作为一种源头性致病因素,参与高血压病、心脑血管病、II-型糖尿病的发病,并且与脑卒中和睡眠卒死密切相关。流行病学调查表明,未经治疗的睡眠呼吸暂停会导致心血管事件风险的显著增加,这表明SRDB也可引起死亡。资料显示,一个患有睡眠呼吸暂停疾病的病人将会比没有患有睡眠呼吸暂停疾病的病人发生中风的概率高七倍,超过一半的充血性心衰的病人患有阻塞型睡眠呼吸暂停疾病,58%的II-型糖尿病患者同时患有阻塞型睡眠呼吸暂停疾病。而患有阻塞型睡眠呼吸暂停疾病的病人会比正常人出现交通事故的几率高7倍以上。近年来关于睡眠呼吸障碍疾病的研究发展迅速,并出现了不少新概念,在此予以介绍,让更多的公众了解这一疾病,从而提高公众的生活质量。常见SRBD的分类SRBD是一类疾病的通称。常见睡眠呼吸障碍疾病有:鼾症或原发性打鼾(primary snoring, PS)、上气道阻力综合征(upper airway resistance syndrome; UARS)、睡眠呼吸暂停-低通气综合征(sleep apnea-hypopnea syndrome; SAHS)、肥胖低通气综合征(obesity hypoventilation syndrome; OHS),以及重叠综合征(over-lap syndrome)等。这些疾病的最典型症状都是打鼾,其鼾声特点不同,睡眠质量各异,同时伴有或不伴有晨起疲乏、头痛和白日嗜睡等表现。鼾症(PS)表现为睡眠打鼾,鼾声较为均匀,呈节律化,无明显呼吸暂停,无睡眠中的反复微觉醒,不伴有睡眠低氧,因此,睡眠质量尚佳,不会出现晨起疲乏、头痛和白日嗜睡等表现。鼾症提示患者睡眠时上气道存在狭窄,应及时治疗,消除其原因,避免疾病进一步发展。上气道阻力综合征(UARS)的鼾声特点和鼾症较为相似,但其睡眠中存在反复微觉醒,因此许多患者由于夜间睡眠质量下降,而出现白日嗜睡、乏力等表现。这些微觉醒患者和家人很难察觉,需要通过专业的仪器——多导睡眠图(polysomnogram, PSG)才能够发现,因此应及时至医院进行专业的筛查,明确诊断,及时治疗。睡眠呼吸暂停-低通气综合征(SAHS)的鼾声则与上述两类疾病不同,其特点为鼾声节奏改变,声音存在起伏,并出现明显的停顿,一般伴有频繁的微觉醒,甚至出现觉醒,血氧饱和度反复降低。因此,患者的睡眠质量较差,夜间睡眠不能使心、脑等全身系统得到休整和恢复,患者会自觉晨起疲乏、头痛和白日嗜睡、记忆力减退、精神难以集中等。睡眠呼吸暂停-低通气综合征有三个类型:阻塞性(obstuctive, OSAHS)、中枢性 (central, CSAHS) 和混合性 (mixed, MSAHS);其中以OSAHS为最常见。当疾病发展至这一阶段,及时的治疗是十分必要的,由于反复发生呼吸暂停,人就无法获得足量的氧气,二氧化碳排出也停止,人体各器官组织必定受到不同程度的功能损害甚至是细胞死亡,因此长期的睡眠低氧会引发各类心、脑血管并发症,是高血压、脑卒中的高风险因素。肥胖低通气综合征(OHS),也称Pickwickian syndrome,是一类具有严重的症状和体征的睡眠呼吸疾病。这一疾病与肥胖相关,患者的鼾声存在频繁的暂停,睡眠是出现严重的睡眠呼吸暂停或低通气,反复觉醒或微觉醒;白日和夜间均呈低氧血症和高碳酸血症,全身脏器处于长时间低氧状态,对全身各系统危害极大。其治疗应在对症的基础上对因治疗,控制肥胖,降低体重,才能取得较好的预后效果。重叠综合征:即慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的叠加。因此在治疗睡眠呼吸障碍疾病的同时,应积极治疗肺部基础疾病。SRBD的诊断多导睡眠图(polysomnogram, PSG)是目前国际国内公认的诊断睡眠呼吸障碍疾患的金标准。现行正规的PSG监测除脑电图外,应包括心电图、肌电图、眼动图、胸式和腹式呼吸张力图、鼻及口通气量、体位体动、血氧饱和度等10余个通道的生理信号,这些生理信号使医师能够全面地了解患者在睡眠时的各项情况,明确患者睡眠呼吸障碍的类型与程度,其监测结果以睡眠紊乱指数(Apnea Hypopnea Index,AHI)表示,说明平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气(通气不足)的次数。随着监测设备的进一步发展,睡眠监测的内容也不断扩展,精确度进一步提高,分析技术也更趋简便。特别值得一提的是食道测压技术引进,这以技术的应用及与多导睡眠监测系统的一体化对于确定患者睡眠时上呼吸道阻塞部位确定起到重要作用,对外科医生的手术方案制定具有指导性的意义。PSG是诊断睡眠相关的呼吸紊乱的重要仪器,但仅仅有PSG的各项检测指标还是不完整的。AHI只是反应睡眠呼吸紊乱的指标,所谓综合征必须有相应的临床症状、体征作为诊断的参考。中华医学会呼吸病学分会呼吸疾病学组于2002年4月颁布了阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(草案);中华医学会耳鼻咽喉科学分会于2002年12月发布了阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证。其标准为:AHI/RDI 5~15,睡眠时最低血氧90%~85%为轻度;AHI/RDI>15和≤30,睡眠时最低血氧85%~80%为中度;而AHI/RDI>30,睡眠时最低血氧<80%为重度。嗜睡是睡眠呼吸障碍疾患的常见表现,对嗜睡严重程度的评价一般分主观和客观评价。主观评价主要有Epworth嗜睡量表(ESS)和Stanford嗜睡量表(SSS), 这些量表多采用问卷评分形式,可操作性较强。嗜睡的客观评价则是通过应用PSG对患者进行多次睡眠潜伏期实验(multiple sleep latency test, MSLT),通过让患者白天进行一系列小睡来客观判断其白天嗜睡的程度,这一方法需要在医院由医师指导下进行测试,测试结果应和夜间的监测相结合,才能更加准确的判断患者的病情程度。SRBD的治疗目前国际上认可的治疗方法主要分为手术治疗和非手术治疗,其中手术治疗根据患者的疾病分型、阻塞位置以及疾病程度分为不同的术式,包括UPPP(软腭悬雍垂成形术),双颌前移术、双颌前牵引术等等;而非手术治疗又可分为正压通气治疗(Continuous Positive Airway Pressure,CPAP)和口腔矫治器(Oral Appliance,OA)治疗等。如何选择治疗方案?睡眠呼吸障碍治疗方案的制定需充分医患交流,需根据患者疾病种类、严重程度、患者年龄和健康状况、患者的意愿和医疗机构的诊疗水平综合确定。一般而言,对于面部骨骼畸形所引起的SRBD,首选手术治疗;面部骨骼畸形,专业术语为颌骨畸形,即生活中常见的小下巴、鞋拔子脸等等,这些畸形由于上颌骨或下颌骨的形态、位置的异常,会影响到上呼吸道的形态和功能,因此,颌骨畸形的矫正和重建不但可恢复患者的颅颌面形态和相关功能,且能彻底解除上气道狭窄所致的SRBD,是治疗此类SRBD的首选疗法;同时对颌面部形态的改善,对青少年儿童患者的心理也有极大的帮助,能取得良好的治疗效果。我院的邱尉六院士在上世纪70年代,率先开展了下颌前移术治疗颞颌关节强直引起的睡眠呼吸障碍,不仅大大提高了患者的生存质量,同时也改善患者的外貌,使患者重拾自信。而随着正颌手术、牵引成骨等一系列技术的发展和成熟,此类手术能够获得稳定、持久、良好的疗效,并且兼顾患者的睡眠、外貌和咀嚼功能,使患者重获新生。非颌骨畸形为主要原因的SRBD,如肥胖,需根据患者疾病严重程度、阻塞位置和性质、患者年龄和健康状况以及患者意愿来制定治疗方案。上气道不同位置和程度的阻塞需要不同的手术方案;多水平阻塞需要相关的手术联合治疗;严重患者需采用综合、序列的治疗措施。对于非颌骨畸形为主要原因的SRBD患者,需要从患者的年龄、疾病种类、严重程度以及患者意愿等各方面考虑。一般而言,中青年患者以手术治疗为主,未成年患者和老年患者以非手术治疗为主;轻、中度患者可以手术治疗为先,因为单一或较简单的手术即可极大地解除这些患者的睡眠呼吸障碍;而严重患者则首选非手术治疗手段,如CPAP治疗,因为简单的手术难以理想地解除他们的睡眠呼吸障碍;当然,如果有强烈的手术愿望、并有明显的手术指征,无手术禁忌证的患者,采用序列的外科治疗也可获得良好的治疗效果。而对于有明显手术指征者但对于手术治疗犹豫不定、心存畏惧的患者,除非其上气道有明显阻塞因素且能以较简单手术解除外,一般应顺应患者意愿,首先采用非手术的保守治疗。此外,从医疗机构和医师诊疗水平出发,严格把握手术指征和是否力所能及是总的原则。如何判断患者的阻塞位置和性质? 睡眠是的上呼吸道阻塞是本病的病因,早期的研究多强调解剖、形态异常对睡眠呼吸的影响,而今对呼吸道开放肌群功能障碍的影响越来越得到医学界的重视。以往的评判上气道阻塞的方法有:X线头影测量分析、鼻咽纤维内窥镜检查、CT和MR检查等。这些检查都是在患者清醒时完成,忽略了调控睡眠呼吸和上气道肌组织活动的中枢神经和上气道神经-肌功能因素在维持上气道开放中的作用。为弥补其不足之处,我们采用头影测量分析和PSG监测结果综合分析的方法,可判断患者上气道狭窄、阻塞部位和其功能因素。此外,食道压测试法可大大提高上气道阻塞位置诊断的准确性。它能实时显示患者睡眠时上气道狭窄或阻塞发生的部位和动态变化,综合体现了患者睡眠时上气道形态和功能因素相作用的结果。而绝大多数阻塞性睡眠呼吸障碍患者都有颅颌面的形态或结构异常。因此,如何准确判断和把握上呼吸道的阻塞部位对治疗方案的制定具有指导性的意义。肥胖SRBD能够选择外科治疗吗?肥胖是SRBD最常见原因,肥胖SRBD患病率远高于颌骨畸形所致SRBD,肥胖以及相关疾病是本世纪人类面临的严重挑战之一。对于这些肥胖伴严重SRBD患者,其普遍认同的治疗原则是序列综合治疗:①减肥和控制体重增长。②局部分期手术:一期进行鼻阻塞矫正,如鼻息肉摘除、鼻中隔偏斜矫正,UPPP,舌骨悬吊术,以及肥大鼻甲、扁桃体、软腭和舌根射频温控减容治疗等。二期进行诸如舌成形术、下/上颌前移术和双颌前移术等。在一、二期治疗期间采用正压通气治疗。如经过一期治疗后患者的睡眠呼吸障碍变为轻、中度,则可结合射频温控减容治疗或口腔矫治器治疗等。这些手术可看着是局部的“减肥”手段,对于肥胖患者,根本治疗措施还是整体减肥。因为即使双颌前移也可能不足以解除超级肥胖患者上气道阻塞。近年来,国外介绍对体重指数(body mass index, BMI)≥40, 经保守治疗无效和排除内分泌紊乱所致的严重肥胖的患者可以进行“外科减肥”,目前常用外科减肥手术有:①空回肠短路(Jejunoileal bypass)或称为小肠短路(Small bowel bypass)。②胃旁路改道术(Gastric bypass)。③胃成形术(gastroplasty)。④胆胰短路(the partial biliopancreatic bypass)术。这些手术的设计原理大致可归纳为:①限制和减少进食量;②快速通过减少营养吸收,以及③减少消化酶导致营养吸收不良等。有报道,患者在术后12至18个月可减去大约65%~80%的多余体重(超出理想部分体重),减少约10 kg/m。结合轻微反弹,长期观察约共可减少50%-60%多余体重。而且与肥胖相关疾病的程度或症状也有改善,有报道显示约有90%的Ⅱ型糖尿病术后几乎完全治愈,术后4年大约2/3的高血压消失等等。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者对减肥手术反映尤其良好,在早期体重减轻15至20 kg 后症状即有明显改善或消失,并常可完全治愈。手术能够解决一切吗?许多患者都希望通过手术快速有效的治疗SRDB,但是,不是所有的患者都适宜手术。因此,在手术治疗前必须明确患者睡眠呼吸障碍疾患的类型、严重程度和上气道阻塞的部位、性质和程度,以及患者颅面畸形状况,选择适合有效的手术术式,杜绝手术的滥用,对于本病的治疗尤为重要。目前最为国际认可的手术术式包括UPPP(软腭悬雍垂成形术)、射频温控减容治疗及等离子治疗,以及双颌前移术。UPPP由于操作简便、创伤小、术后恢复快,在治疗中得到了巨大的推广,但根据现有资料,其有效率仅为50%。究其原因,手术指证的把是治疗成功的关键。本手术是解除腭咽狭窄的基本术式,适用于轻中度的OSAHS,手术的常见并发症之一是语音改变,严重者可致腭咽闭合功能不全,影响患者的生活质量,需防止滥用。我院通过采用计算机辅助设计的手术方案提高成功率,并显著降低了这个并发症。而射频温控减容治疗或等离子治疗仅仅是PS、UARS和轻度OSAHS的有效治疗手段,不是万能的方法。对于严重患者,只是一种辅助的治疗手段,如果反复不恰当的应用,反而会造成局部瘢痕增生、软腭穿孔、空鼻综合征等并发症,切忌滥用。此外,对于由非形态学因素,上气道神经-肌功能障碍为主因的SAHS患者,如CSAHS,则不适于用手术治疗。为此必须指出:不同部位和程度的狭窄、阻塞需要不同的手术方法解除;把握好手术适应证和手术方法是外科治疗成功关键,盲目地以单一方法或术式治疗所有的患者,其结果当可想而知。
阻塞性睡眠呼吸障碍(obstructive sleep disordered breathing;OSDB)是一组常见的疾患,患者发病原因复杂,涉及到呼吸的中枢驱动和调节、上气道的形态、上气道开放肌群的功能状态等因素。颅颌骨结构异常、上气道周软组织畸形、上气道周器官功能障碍均可导致上气道不同区域、不同程度的狭窄或塌陷产生睡眠呼吸障碍。患者的年龄、身体健康状况、对各种治疗的认知程度、接受程度和对疗效的期望都不尽相同,同时各医疗单位的诊疗水平也互不相同,如何树立正确诊疗理念、采取合理的策略、把握治疗原则使患者在尽可能小的代价下得到有效、满意的治疗是一个值得关注和探讨的问题。1、OSDB手术方法和发展颅颌面软硬组织结构异常是造成阻塞性睡眠呼吸障碍的常见原因,手术治疗是OSDB有效的治疗手段之一。手术主要是通过上呼吸道周软组织减容去除占位去除、扩大骨结构等方法疏通阻塞达到治疗目的。目前,手术治疗包括上气道重建手术和减肥手术两种。上气道重建手术又有软组织减容和颅颌骨手术或二者的结合,减肥手术分为三类:限制摄入、减少吸收和二者结合。头颈部的手术有气管切开术, 70年代出现的腭垂、腭咽成形术(Uvulopalatopharyngoplasty; UPPP/UP3);80年代正颌外科的颏前移舌骨悬吊术(genioglossus advancement-hyoid mytomy,GAHM)、双颌前移(Bimaxillary advancement,MMA)[8];90年代中后期的牵张成骨技术(distraction osteogenesis,DO)和90年代末期的软组织射频/等离子消融术(radiofrequency tissue ablation,RFTA)等;21世纪初出现的双颌同期前牵引术(maxillomandibular advancement distraction osteogenesis,MMADO)、针对凸面形患者的腭垂、腭咽成形和双颌前移同期手术(MMAUP3)等。另一方面,外科治疗的概念不只局限在头颈部,对于重度肥胖患者,手术减肥的显著效果不但使睡眠呼吸障碍可能治愈,还能有效治疗肥胖继发的全身各系统疾病。2、OSDB外科诊疗理念---整体观、发展观对于OSDB患者诊断时,我们应该聚焦在那些方面?对患者进行治疗时,治疗又应以何为重?在诊断上,除临床常规检查之外,必须进行常规夜间多导睡眠监测检查(Polysomnography,PSG),同时辅以上气道评估和上气道周围组织影像学检查,以明确上气道狭窄的部位、性质。另外,对于继发或并发的心、脑、肾、内分泌等系统疾病也应进行相应的检查和评估。在治疗上,不仅要针对睡眠呼吸障碍疾病,还必须重视其继发或并发的心、脑、肾、内分泌等系统疾病的治疗。对于少年儿童患者,腺样体/扁桃体肿大是OSDB常见病因,腺样体/扁桃体手术成功并不是治疗的结束。众所周知,腺样体/扁桃体肿大患儿一个常见的表现就是张口呼吸,张口呼吸常常并不随手术而纠正。处于发育期的患者,长期的张口呼吸将会造成颅颌面骨骼的发育障碍,所以对于这些患儿必须密切随访,矫正张口呼吸以阻止颅颌面发育性畸形及睡眠呼吸障碍的再发[14,15]。同样地,对于青少年儿童颅颌骨畸形伴发OSDB患者,颅颌骨的矫正手术对于颅颌畸形和OSDB的治疗是非常有效的,但手术可能会造成颅颌骨的发育障碍,在远期患儿依然可能因为颅颌骨畸形而导致OSDB的再发。对于以软组织畸形为主的肥胖OSDB患者,体重和增龄改变与上呼吸道的狭窄、阻塞密切相关,诊疗也应该着眼于现期和远期,我们该有一个整体、发展的理念。3、OSDB外科诊疗策略---全面诊断,个体化、保守、综合与联合治疗不是单单临床检查或进行PSG检查就够的,临床不乏给口底或咽旁肿块患者进行正压通气治疗的事例,以射频或低温等离子、UPPP手术治疗所有患者的事例也不少见。全面的诊断应该包括OSDB疾病的性质、程度、上气道阻塞的部位、性质和程度、继发或并发疾病的评估等方面,全面的诊断是完善治疗的基础。OSDB的治疗应遵守“个体化、保守、联合与综合”的原则。作者认为应该对疾病的严重程度、上气道阻塞位置和性质、身体一般状况和患者对治疗的意向有正确的评估和了解,对轻重不同、阻塞区域不同、软或硬组织畸形不同的患者采用手术部位、大小梯度不同的手术联合非手术治疗手段的综合策略。治疗需从患者的意愿、医疗单位的实际出发制定。虽然各医疗单位的专业方向、水平、特长可能有所不同,给患者的治疗方案必须是全面的、综合的,学科间或医院间的合作至关重要。手术治疗、非手术的CPAP或口腔矫治器等治疗不是截然对立的,手术和非手术治疗可以有机的相结合。对于以非手术治疗为主线的患者,适当的手术介入可以提高患者治疗顺应性或提高非手术治疗效率,前者如鼻中隔偏曲、扁桃体肥大患者手术能大大的降低患者CPAP治疗压力,提高治疗的舒适性;后者如手术辅助的上颌骨骨皮质或上颌劈开快速扩弓治疗腺样体面容患儿。对于采用手术治疗为主线的患者,行为治疗/减肥/CPAP/口腔矫治器等介入对于减少手术创伤、提高手术效率无疑有积极的作用。对于少年儿童患者,扁桃体/腺样体肥大、颅颌面骨发育畸形和肥胖是其常见的原因。上气道周围组织器官的占位或颅颌骨畸形患儿宜首选手术治疗,如果因为患儿年龄过小,暂不能耐受手术者(如Pierre Robinson综合征、Crouzon 综合征、第一、二鳃弓综合征、Treacher-Collins综合征、Pfeiffer综合征、Apert 综合征、Down综合征、小颌畸形患者等)可先行正压通气治疗而后择期手术。对于少年儿童肥胖伴OSDB患者,非手术减肥应为其治疗的重点。对于以软组织肥大为主的OSDB患者,虽然颅面部手术治疗是一种根本性的治疗,但由于手术的创伤、风险及不可逆性,同时治疗也难以像颅颌畸形伴OSDB患者那样达到彻底治愈的水平,同时患者对该疾病和手术的认识也常不深刻,对该类患者宜首先采用保守的治疗措施,无效或不能耐受则再考虑选择手术。这不但稳妥,也提高患者对疾病和当今治疗手段的认识,对患者治疗的依从性的提高和避免医患纠纷有积极的意义。对于BMI≥32的重度肥胖合并全身其他疾病的OSAHS患者,治疗的根本在于减肥、控制肥胖引起的全身代谢性疾病和并发症,睡眠呼吸障碍的治疗只是其中一部分,一般以外科减肥治疗辅助正压通气联合为首选。4、颅颌面手术方法、指征和适应证 严格的把握手术指征和手术适应证是外科治疗成功的关键之一,是我们外科治疗之首要。颅颌面手术治疗主要是通过恢复患者上气道和颅面形态而达到治疗目的,对于非形态学因素为主的SDB患者,不宜采用手术治疗。作者以为OSDB的手术指征:⑴形态学原因为主的OSDB;⑵无一般手术禁忌症;⑶患者有接受手术治疗的主动意愿;⑷患者心理精神状态稳定,无抑郁症、焦虑症或其他精神症。4.1鼻腔重建手术虽然OSDB患者上气道阻塞多发生在口咽腔,但鼻气道的阻塞对于OSDB的发生起着重要的作用。由于鼻气道狭窄或阻塞,患者上气道阻力增加,使得患者努力增强呼吸、上气道负压增加,继而造成上气道塌陷增加,诱发阻塞性睡眠呼吸障碍发生。所以鼻腔的重建对OSDB患者的治疗有重要的作用。鼻腔重建手术包括传统的鼻中隔偏曲矫正手术、鼻息肉摘除术、鼻甲肥大修整或射频/低温等离子消融术等,也包括诸如鼻中隔三线减张成形术、中鼻甲内移固定术、中鼻道双侧鼻窦对称开放术、下鼻甲外移固定术等鼻腔扩容技术[16]。对于腺样体面容患者,手术或非手术的上颌扩弓治疗不但改善患者的咬合,也能显著解除鼻气道阻塞。4.2 扁桃体、腺样体手术(tonsillectomy and adenoidectomy ,T&A)扁桃体、腺样体肥大是少年儿童常见的上气道阻塞因素,口咽部有丰富的淋巴组织,扁桃体或腺样体的切除并不会影响患儿的免疫功能,对于这些患者宜积极进行手术治疗。4.3腭垂、腭咽成形术(Uvulopalatopharyngoplasty, UPPP/UP3) 针对患者腭咽平面狭窄和阻塞的常用手术,适合于非严重肥胖的中或轻度OSAHS患者、扁桃体II-III度肥大的重度OSAHS患者。UP3手术方法众多,总体手术成功率在20%~40%[17],高选择的UP3手术成功率或可达82%。因为远期效果不佳和可导致呼吸、发音、吞咽功能障碍等,目前有反对该手术施行的呼声。该手术对于疤痕体质或慢性阻塞性肺病合并OSAHS患者、未成年患者忌用,对于语音要求高的患者,如教师、演员、歌唱家慎用。有研究总结近几十年的OSDB软组织手术效果,认为软组织减容手术(除占位疾病)远期效果差,对功能影响大,在欧美当前有否定这类手术的趋势。软腭、舌形态紧密与发音、吞咽相关,软组织手术减容不但损害这些功能,同时研究发现软腭、腭垂和舌黏膜包含参与呼吸调控的机械感受器,手术减容使得这些感受器丧失,从而损害呼吸调控,对非占位疾病伴OSDB患者首选颅颌骨手术是当今国际流行的外科理念。4.4颅颌手术是颅颌骨畸形伴OSDB的首选治疗方法,也是非极重度肥胖患者伴发严重OSAHS的有效手术方法。颅颌骨构架重建扩容治疗OSDB的机制就在于以扩大的气道抵偿睡眠时上气道软组织塌陷造成的狭窄,使气到径保持在不发生睡眠呼吸障碍的最低要求以上。4.4.1正颌手术(orthognathic surgery )针对成人颅颌畸形伴OSDB患者、肥胖伴重度OSAHS患者,或其他软组织手术失败的患者;适用于颌骨移动范围在10-15mm以内的病例,需大幅度骨移动的患者需采用牵张成骨的方法解决。4.4.1.1颏前移舌骨悬吊术(GAHM)主要针对颏后缩导致舌咽水平轻度狭窄的OSDB患者。1989年Riley等对舌骨悬吊术进行改良,把舌骨固定于甲状软骨上而防止舌骨位置的后移。由于颏舌肌、颏舌骨肌相对薄弱,悬吊作用有限,临床上我们通过手术的改良,切除全部舌骨上肌群10mm对位缝合缩短舌骨上肌群获得加强悬吊作用。总体上,该手术效果有限,作用在于增强悬吊,几无扩容效果,只适用于颏后缩、轻度下咽区狭窄的病例。4.4.1.2 上或下颌截骨前移术对于上颌或下颌发育不足、后缩的病例,上下颌的单颌前移以恢复面部形态为参考,为达到尽可能大的前移幅度和调整上下颌咬合关系,上或下颌骨可以拔除双侧一双尖牙和分块截骨;为获得完美的咬合关系,术后的正畸治疗不可或缺。4.4.1.3双颌前移、颏成形舌骨悬吊术双颌前移手术作为严重OSAHS主要或最后治疗方法,其手术效果与颌骨前移的幅度相关,受术后体重变化和增龄导致的神经肌功能变化的影响。有研究报道:双颌前移手术适用于BMI≤32kg/m2、AHI≤70的患者,成功率>90%;对于BMI≥32kg/m2、AHI≥70的患者,手术成功率约60%。可见,双颌前移手术并不能担当“最后手段”的角色,对于重度肥胖的患者,治疗方向还在减肥。对于以微凸面型为特征的东方人,双颌可前移的幅度受限,尤其是上颌骨的可前移幅度限制了总体的移动幅度,若上颌前移加重可造成凸面畸形。根据我们的临床研究和经验,解决的途径有二:⑴采用同期UP3的方法控制上颌前移幅度,适当逆时针旋转固定上颌骨块以增加下颌的前移幅度。⑵模拟第一方案不能解决凸面畸形者,采取拔牙、上下颌骨根尖下分块截骨手术,拔1-4牙区4控制上颌前牙骨块的前移幅度,尽可能前移上颌后牙骨块和下颌骨。4.4.2牵张成骨手术(distraction osteogenesis, DO) OSDB治疗主要应用于青少年颅颌骨畸形患者和颅颌骨需要大幅度前移的严重颅颌畸形或重度OSAHS成年患者,也是治疗腺样体面容/上颌骨横向发育不足的有效方法之一。牵张成骨术对各年龄、各处或各方向骨发育不足、缺损都有良好的治疗效果,对于“正常”面容的患者也可通过牵张成骨来达到骨结构的扩容,MMADO是治疗MMA无法完成大幅度颅颌骨重构病例的有效方法,其上颌截骨方式可以为Le Fort I-III,下颌截骨方式为双侧的升支矢状劈开。临床上可见儿童期经牵张成骨手术治疗小下颌“成功”,成年后小下颌又现的病例,是手术创伤引起下颌发育的影响还是下颌本身发育障碍造成的结果抑或二者皆有?牵张成骨对发育中颌骨影响尚有待研究,对发育中颌骨牵张方向、牵张幅度如何设计确定也有待发展。牵张成骨纠正或完成的是骨骼构架的重建,对牙咬合关系的完善,在少年儿童青年患者尚需配合正畸治疗,对于中老年OSAHS患者需与正颌外科技术结合。5、OSDB患者颅颌面手术原则OSDB患者颅颌面都存在着形态或结构的异常,有的主要表现在软组织上,有的则主要是颅颌骨的发育障碍;也可能软硬组织都存在着形态学上的异常,这是颅颌面手术的依据。严格手术指征,把握手术适应证,防止滥用手术;掌控术后颅颌面、上气道形态和咬合关系;保护手术区域组织器官的功能是我们外科应该遵循的治疗原则。5.1颅颌骨畸形伴OSDB的手术---恢复颅颌面形态/结构 颅颌骨是颅面的支架,也是上气道支撑结构,颅底、上颌骨、下颌骨和舌骨的大小、位置是人的外貌、上气道形态的决定因素之一,改变颅颌骨的形态或位置就能改变面貌和上气道形态。颅颌骨发育不足或后缩都会造成颅面的畸形和OSDB,如小颌(下颌、上颌)畸形、第一、二鳃弓综合征、Pierre-Robin综合征、Downs综合征、Treacher-Collins 综合征、Crouzon综合征、Marie-Sainton综合征、Apert综合征、Pfeiffer 综合征等都可伴发OSDB。这类患者上气道的狭窄或阻塞都是形态学因素造成的,是骨支撑结构发育不足所致,临床实践告诉我们,一旦通过手术恢复患者的颅面形态,患者的上气道狭窄和阻塞就能得到完全的解除,达到OSDB治愈。所以对于颅颌骨畸形伴发OSDB的患者,毋庸置疑的颅颌骨重建手术是首选。对于这些患者我们的参考目标就是恢复患者的颅颌面形态。5.2 肥胖OSDB患者颅颌面手术治疗原则5.2.1 骨手术与软组织减容选择-骨手术优先对于肥胖OSDB患者的手术治疗,是采用软组织减容的方法,还是应用骨前移手术?对于上气道周围非软组织占位引起的OSDB患者,我们以为如果可选,宜首选骨组织手术。理由有二:⑴上气道周围软组织粘膜下存在各种感受器,手术切除软组织可能影响相应的功能,同时形态的改变也会造成呼吸、吞咽、语音方面的功能障碍。⑵相比软组织,骨骼主要起运动和支架作用,目前的正颌外科技术能使手术不破坏其运动功能,术前也能预测和把握手术后改变,且治疗效果稳定、可靠。5.2.2 软组织减容和功能保护 舌、软腭和上气道周围的软组织承担着诸项功能,对于必须选择行软组织减容手术的患者,在软组织减容的同时,需密切关注和保护其相应的功能。如UP3手术,必须保护腭咽闭合功能并保证软腭的足够长度,这对语音和吞咽功能的正常行使极其重要。如舌或舌根减容手术,舌下神经、舌神经保护和舌长度保证,对保护咀嚼、吞咽、语音功能甚为重要。5.2.3 把握上气道-面型-咬合关系 上、下颌骨的移动必然发生面形改变和造成牙的咬合关系改变,对行上/下颌骨或双颌前移手术的患者必须把握上气道-面型-咬合关系,不能因为治疗OSDB而造成颌面的继发畸形或咬合关系紊乱。对于正常人,颌骨位置可有一定的变化范围,在这尺度内,容貌就不会出现视觉上的畸形。咬合关系是否正常影响着咀嚼功能、发音和颞下颌关节功能正常行使,也影响容貌,颌骨手术的患者术前必须进行计算机手术模拟、模型外科,手术时必须严格按设计进行截骨、移动骨块。5.2.4 杜绝手术的滥用 各手术都有其适应证,但目前临床实践中绝滥用手术的事例也屡见不鲜。如以UP3手术治疗所有的OSDB患者,如无限应用射频或低温等离子手术……。对于外科治疗,术前患者需通过PSG、上气道和全身状况评估的诊断和筛选才能施行手术。6、肥胖OSDB患者减肥手术方法及指征肥胖病是人类目前所面对的社会医学难题之一,具有非常高的患病率,肥胖症不单是睡眠呼吸障碍问题,同时存在以下健康风险如高胆固醇、高血压、动脉粥样硬化、心脏病、脂肪肝和肝功能损害、II型糖尿病、胆结石、胃食管反流病、不育症、抑郁症等,严重影响患者身心健康,应引起全面的、高度的重视。2007年中国肥胖病外科治疗指南中确立的手术指证:⑴单纯肥胖伴相关代谢紊乱综合征,如II糖尿病、脂肪肝、脂代谢紊乱、OSAHS等;⑵连续5年以上稳定或稳定增加的体重,BMI≥32;⑶年龄16~65岁、经非手术治疗疗效不佳或不能耐受者;⑷无酒精或药物依赖性,无严重的精神障碍、智力障碍;⑸患者了解减肥手术方式,理解和接受手术潜在的并发症风险;理解术后生活方式、饮食习惯改变,能积极配合术后随访者, 反之则不建议行手术治疗。Buchwald等报道,单纯性肥胖不治疗的风险远高于手术风险,接受手术治疗的病人死亡率为0.68%,而不治疗5年的死亡率为6.17%;减肥手术能彻底根治或部分改善肥胖相关疾病:对糖尿病的治疗有效率为77%,高血压为62%,SDB为86%,高胆固醇为71%。由此可见对重度肥胖患者手术减肥的重要意义。减肥手术禁忌证:活性物质滥用者,精神疾病患者,临界型人格障碍、精神分裂症、活动性严重抑郁症、暴食型摄食障碍、完全拒绝改变生活方式和拒绝跟踪治疗者,癌症、肺结核和HIV患者,胃溃疡患者,手术高风险人群,孕妇等。6.1 限制摄入手术常见的有可调式胃绑带术、垂直绑带式胃减容术、袖状胃切除等,限制进食而保持消化、吸收正常功能,没有减少吸收副作用。手术后2、4 和5 年内的平均体重减轻分别是49 %, 55 %和57%。可调式胃绑带术是目前临床应用广泛和首选的外科减肥方法,即通过腹腔镜技术于胃体上部环扎一条硅胶绑带,使胃上部形成一容量小于15ml的胃小囊,环带的松紧可以通过埋置于皮下的单向注水泵体调控,患者少量进食后即对环带之上部份的胃壁造成刺激产生饱腹感,从而减少患者进食达到减肥的效果。6.2限制摄入+减少吸收手术胃肠短路术或称空回肠短路术/胃旁路术,手术方式是用直行切割吻合器在胃近端先形成一容量为12~25ml的胃小囊,旷置全部的十二指肠以及大约40cm的近端空肠,并将胃小囊与空肠吻合,Roux臂的长度根据病人的肥胖程度在75~150cm之间选择。如此显著地缩短消化道达到减少消化吸收目的,同时可以缩小胃容积限制进食、消化,术后4年内减少56 %的多余体重[21]。该手术用于胃绑带手术失败患者或重度肥胖患者。6.3减少吸收手术胆胰旷置与十二指肠转位术是两种以减少吸收为主要目的的手术,术后1年内减去多余体重量为74%,2年内为78%,3年内为81%,4年内为84%,5年内为91%。这两种术式虽然减重效果好,但手术操作复杂,并发症发生率和死亡率均较其他术式高,加之对营养物质吸收不良的副作用更为严重,需终身服用相关补充矿物质药物,主要用于其他手术减肥失败患者或极重度肥胖患者,对国人暂不推荐推广。7、患者心理、精神状态的评估和治疗OSDB患者的形体、容貌改变和睡眠呼吸障碍都可能造成其严重的心理障碍甚至精神疾病,睡眠呼吸障碍患者伴发焦虑症、抑郁症并不少见。心理或精神疾病常使患者对事物出现严重评判偏差,对于这些患者,简单的施行手术必将产生严重的不良后果。术前相应的评估、筛选和治疗不可或缺,对于不能有效解除心理或精神疾患的患者,暂不宜采用手术治疗方法。8、围手术期上气道管理围手术期的上气道管理关系到患者的生命,患者长期的低氧睡眠造成的呼吸中枢驱动调控障碍,对低氧状态反应不敏感、麻醉药物对呼吸调节和上气道开放肌功能的影响、手术造成的肿胀、分泌物增多或创口出血都有可能造成患者的窒息,临床上严重的教训很多,围手术期的上气道管理至关重要。气管切开术是围手术期或紧急状态下解除患者上气道阻塞的一种有效的临时、应急措施。对于基层医院、对于严重的OSAHS患者,气管切开不但有利于患者术前缺氧状态的纠正、改善呼吸中枢的调控和稳定性,同时对手术麻醉的进行和术后呼吸道管理提供安全保障,可大大降低手术风险。临床上有许多患者难以接受气管切开手术,目前我们的常规方法是:⑴术前常规应用CPAP/Bi-PAP/Auto-PAP治疗,以纠正患者缺氧状态和提高患者对手术的耐受性;⑵术前禁用镇静剂,行清醒经鼻插管麻醉,术后视情况留管0~3d;⑶术后辅助正压通气治疗;如此,绝大多数患者都可避免气管切开。
患者提问:疾病:阻塞性睡眠呼吸暂停综合征并重度缺氧病情描述:长期打鼾、白天疲倦、记忆力听力减退、心悸明细。希望提供的帮助:本人慕名找到您的网站,希望卢教授百忙中帮我根据我的病情决定哪种治疗方案最佳:1、正压通气治疗;2、软组织减容治疗;3、骨框架重建治疗;4、腭咽成形术治疗;5、等离子射频治疗?所就诊医院科室:中山大学附属六院 睡眠呼吸中心宜昌市第二人民医院 五官科上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面外科卢晓峰回复:总体的治疗原则是先保守后手术,可先使用牙套(口腔矫治器,如果没有明显的牙周炎或颞下颌关节疾病),这是一种简单的治疗,如果需手术,还需明确上气道阻塞位置,可做AG阻塞定位监测。这些需预约,我们的电话021-23271017。
患者提问:疾病:中度阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合症附带重度低氧血症病情描述:家人反映,呼噜声很响,严重影响了家人的睡眠质量,所以之前在新华医院做了个睡眠监测,查下来说我是“阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合症,重度低氧血症。希望提供的帮助:之前的医生建议我用呼吸机,可是这个东西我受不了,让我一直带着个这个过下半辈子太可怕了,而且我想尽快去除这个病症,想问问卢医生,像我这样可以做手术吗?效果怎么样?如果可以手术,我想最近就来拜访您一下我才33岁,作为一位女性、,太难容忍自己呼噜震天了,先谢谢卢医生帮忙啊~~~所就诊医院科室:新华医院 耳鼻喉颈上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面外科卢晓峰回复:可先来我们单位做进一步的检查,以确定病因和制定治疗计划。我们的睡眠室联系电话021-23271017孙护士。
患者:检查及化验:2013年3月1日睡眠监测报告,呼吸暂停+低通气(A+H)68.4/h;平均血氧饱和度87.1%,最低血氧饱和度75%:呼吸暂停最长时间75。9s 治疗情况:因工作没时间,暂时没开始治疗病史:37岁 10年以上打鼾历史,现白天精神差湘雅建议住院10来天,手术治疗。但据我了解还有些医院用美国DNR等离子低温消融术治疗鼾症,只需局部麻醉,30分钟左右即可完成手术,术后出血少、无疼痛、无水肿,无需住院。特请教卢主任您听说过等离子低温消融术治疗鼾症吗?效果怎么样?真诚期待您的指点。谢谢!上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面外科卢晓峰:OSAHS的手术有三种途径: 1.软组织减容手术,诸如的软腭鼻甲舌根等消融、UPPP等。这类手术主要针对上气道周围软组织有显著增生肥大的患者,如扁桃体III肥大,腺样体肥大或有肿块的患者;或轻中度OSAHS患者。对于无明显占位的患者,效果不完全或不佳。 该类手术以切除占位获得空间,故肿块越大,手术效果越好。对于无明显占位的患者,该手术是以牺牲相应软组织的功能的代价来换取上气道空间的增加,不是理想的手术方式。 打个比方,一个人居住空间狭小,为获取足够的活动空间,采取减少或扔家具的办法来获取空间,除非那占位的东西完全无用(如肿块或肿大的扁桃体,否则就需作一定程度的牺牲。 2.颅颌面框架手术,即截开颅颌面骨骼,通过前移横扩等增加空间,如上下颌骨等的正颌手术、牵引成骨手术等。这类手术主要针对:⑴颅颌骨畸形伴OSAHS患者;⑵软组织减容手术不佳或失败患者。骨框架手术能有效、稳定的扩展上气道空间,故手术效果佳,是比较彻底有效的方法,但手术创伤相对较大,也会造成面型改变(颅面部骨骼在一定范围移动会造成面型的改变,但仍不至于畸形,只是面型发生改变)。 类似上面的比喻,为增加空间,也可通过扩建的方法来完成,这种方法对功能影响小,获得的空间非常有保障,但需敲墙重建,工程大些。 3.减肥手术,即通过腹腔的胃肠改道来减少食物的摄入、消化吸收,通过减肥达到软组织减容。该类方法主要用于体重指数大于33或35的重度肥胖患者,且保守的减肥方法无效的情况下使用,该类手术减肥效果较好、稳定,但会改变胃肠功能,有一定的并发症。 从您提供的睡眠报告看,您系重度OSAHS,根据我们的经验,除非您的上气道有明显的占位(如III 度肿大的扁桃体),不管是等离子消融或软组织部份切除减容,对于重度的OSAHS的治疗效果多不完全或无效。也许在术后的3,5个月里觉得“有效”,但半年之后,OSAHS依然如故。 上述的“有效”只是假象,之所以会如此,是因为手术使上气道开放肌的张力提高了,我们知道,上气道的空间与三个方面的因素相关:1.颅颌面骨架的大小。2.框架内的软组织量多寡。3.保持上气道开放的肌肉的张力大小。所以一旦手术创口完全愈合,疼痛、局部疤痕刺激的减弱消失,失去对肌肉的刺激,上气道由于手术刺激而造成的过度开放即终结,上气道狭窄或阻塞就重新回来了。严格的说,这不是复发,是未治愈。 能有效治疗您的重度OSAHS方法:1.正压通气治疗(非占位或无骨骼畸形患者的首选)。2.颅颌框架手术(如上下颌骨前移术,如不能耐受或接受正压通气治疗)。3.减肥(如果肥胖明显)。4.各种方法的联合应用,如软组织减容手术+口腔矫治器+减肥/正压通气治疗。 选择手术需慎重,手术前需明确上气道的阻塞位置(定位)、性质(定性)和程度。不同部位、不同程度的阻塞,需不同的手术。
患者: 从小就有轻微地包天和嘴歪,饮食变扭,吃得不香,笑得不自信。 17岁时,曾经在南汇中心医院咨询,建议轻微不用去搭理,建议不再生长后复诊。 正畸,从而正常咀嚼,自信地笑。上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面外科卢晓峰:从您提供的三张照片看(看不到面中部,也没有侧面照),您上下颌骨位置相对异常,上颌缩在下颌的后方(正常的应该是上颌盖住下颌)。您是否有面下1/3过长?从侧面看,您是否是面中部凹陷?引起颌面畸形的原因大致可以分为两类:牙性和骨性。牙性就是面部形态异常是由于牙的排列和角度异常所引起,骨性即指致病原因在骨骼发育或和位置异常造成。通常对于牙性造成的畸形,可以通过正畸矫正的方法纠正,而骨性的则选择正颌手术矫正。那“牙性”和“骨性”如何区别呢?要通过颅颌面的检查、拍片做头影测量分析和取牙模分析。再,“地包天”的情况有三种原因造成:1.上颌骨发育不足。2.下颌骨发育过度。3.上颌骨发育不足,下颌骨发育过度。如何区分?也是通过拍片做头影测量分析确定。您的情况应该是“骨性”的,上下颌牙的代偿改变也比较重,“代偿”是指牙为了适应颌骨位置异常而进行的自动调整。为了能咬合,地包天的人,上颌前牙的前倾幅度会增大,而下颌前牙则后倾;对下颌后缩的病人,上颌前牙直竖,下颌前牙前倾。您要改变颌面部的形态,先需正畸治疗,去除代偿,然后手术摆对颌骨位置。一般的,该类畸形的矫正从青春后期进行,手术多选择在高考后、大学暑假进行。您已经23岁,现在就可以进行诊疗。对于自卑,首先需要去除造成自卑心理的原因和调整自我认识,两者缺一不可,颌面部的正畸正颌只是一方面,您也需做心理调整。
患者: 1.2009年, 2.主要症状:头疼,鼻塞,轻微喉疼 3.就诊医院;解放军第二六四医院 在解放军第二六四医院进行检查:1.腺样体肥大,慢性肥厚性鼻炎。 (鼻腔粘膜充血,双侧下鼻甲肥大,鼻咽部可见团块组织增生)。2.慢性咽炎,舌根扁桃体增生(咽部粘膜充血,咽喉壁可见淋巴滤泡增生,舌根扁桃体增生,双侧声带闭合运动尚可。)经过检查未形成鼻窦炎 这个病症严重吗?需要手术吗?到怎样的医院就医比较好上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面外科卢晓峰:腺样体医学名“咽扁桃体”,同我们通常看到的扁桃体(腭扁桃体)同属咽淋巴环组织。4-7岁是腺样体生长的高峰,腺样体过度肿大或迟迟不萎缩会引起一系列症状,并可致张口呼吸、造成颌面部的骨骼发育异常、睡眠打鼾憋气、中耳的疾病等。人的面貌除决定于遗传之外,后天因素也是颅面部发育的一个重要因素。上下颌骨的发育其中与我们的呼吸方式相关,由于腺样体扁桃体肿大,阻塞了上呼吸道,迫使患者张口呼吸,长时以往,就会造成颌面骨骼肌肉的异常发育,通常“腺样体面容”就是这一疾病的典型结果。腺样体面容通常表现为:上颌骨发育不足,腭盖深,由于上颌骨小,上颌牙列拥挤排列不齐、鼻气道狭窄;下颌表现为后缩或地包天等;面部表情比较呆滞。您提供的照片不清晰,如确如您所描述,应该进行治疗:临床的治疗常规是:1.切除腺样体扁桃体,打通上气道。2.口腔矫治器矫正张口呼吸(很多的患儿手术后还是习惯性的张口呼吸),恢复鼻呼吸。3.在颌骨发育期间用口腔矫正的非手术方法刺激上颌骨的发育(扩弓+前牵引),以期恢复上颌。4.如果介入的时间已晚或不能通过正畸完全矫正,那只有通过口腔的“正颌手术”完成了。对于肥大的腺样体,目前都采用内镜下采用低温等离子吸切的方法切除,手术损伤、出血和疼痛比传统的刮除术小和少,且更安全。建议到正规医院的耳鼻喉科或口腔颅颌面科就诊。